Förklaring formulär

Åtgärdsmetod(er)

Fyll i vilken åtgärdsmetod som har använts, har flera metoder använts så ange samtliga

Projektnamn

Namnet på objektet som behandlas

Påbörjat år/månad

Avslutat år/månad

Ort

Namn på orten

Typ av verksamhet som orsakat förorening

Tex kemtvätt, bensinmack eller pappersbruk

Behandlade förorening(ar)

De föroreningar som metoden syftar till att reducera

In-situ/ex-situ på plats/ex-situ på annan plats

In situ innebär behandling på plats i marken, ex situ innebär att den förorenade jorden eller vattnet tagit upp för behandling, antingen på plats eller för transport och behandling på annan plats

Behandlat medium

(jord, vatten, fri fas, fast fas, porluft)

Uppsatt åtgärdsmål

KM, MKM eller ange halt vid platsspecifikt riktvärde

Uppnåddes åtgärdsmål?

Ja/Nej, delvis, gärna en förklaring om åtgärdsmål ej uppnåddes

Beställare

Organisationens namn

Entreprenör

Organisationens namn

Konsult

Organisationens namn

Tillsynsmyndighet

Organisationens namn samt kontaktperson och kontaktuppgifter

Kontaktperson, e-post och telnr

Gärna beställarombud om det är möjligt

Uppgifter erhållna av (personen som fyller i detta dokument):

Inklusive kontaktuppgifter

Länk/källa (namn på rapport och gärna även en länk om rapporten finns på nätet)

Lärdomar, reflektioner, erfarenhet

Konstruktiva lärdommar och reflektioner som erhölls under arbetets gång.